:دانلود فایل متن کامل پایان نامه در سایت sabzfile.com

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهدا شتی و درمانی ا ستان گیلان

دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشتی رشت

مرکز تحقیقات عوامل اجتمایی موثر بر سلامت

 

پایان نامه

جهت اخذ مدرک کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت ویژه

 

عنوان:

مطالعه اندازه اگاهی پرستاران بخش مراقبت ویژه از اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور و موانع اجرای آن در مراکز بهداشتی -درمانی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی-درمانی استان گیلان ، سال1392

استاد راهنما :

جناب آقای محمد رضا یگانه

1392

برای رعایت حریم خصوصی نام نگارنده پایان نامه درج نمی گردد

(در فایل دانلودی نام نویسنده موجود می باشد)

تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :

(ممکن می باشد هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود اما در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل می باشد)

مقدمه:  مراقبت مبتنی بر شواهد عبارت از کاربرد نتایج بهترین تحقیقات ، همراه با دانش ، تخصص ، تجارب بالینی و در نظر داشتن ارزش های بیمار در ارائه مراقبت  می باشد .بدین مقصود، بکار گیری اصول راهنمای مبتنی بر شواهد و مطالعه کیفیت دستورالعمل های مراقبت بالینی مبتنی بر شواهد در بخش های مراقبت ویژه، در زمینه شایع ترین عوارض موجود در بخش جهت ارتقاء مراقبت ها ضرورت می یابد ..جهت بکارگیری این اصول لازم می باشد در قدم اول اندازه آگاهی وموانع آن مورد مطالعه قرار گیرد. در این خصوص یکی از مهمترین معضلات بخش مراقبت ویژه ، پنومونی وابسته به ونتیلاتور می باشد که  یکی از شایعترین عفونتهای بیمارستانی می باشد که 24 ساعت بعد از لوله گذاری تراشه یا  تهویه مکانیکی ایجاد می گردد. هدف: هدف از این پژوهش مطالعه اندازه آگاهی  پرستاران بخش مراقبت ویژه از اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور و موانع اجرای آن در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی-درمانی استان گیلان می باشد . روش اجرا:  این پژوهش یک مطالعه مقطعی از نوع توصیفی-تحلیلی می باشد . حجم نمونه از طریق سرشماری برآورد شده می باشد . این پژوهش شامل سه بخش می باشد : بخش اول شامل اطلاعات فردی -اجتماعی شرکت کنندگان و ویژگیهای بخش مراقبت ویژه ، بخش دوم اندازه آگاهی پرستاران از اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور و در بخش سوم موانع اجرای این اصول مطالعه می گردد . نتایج: از کل 219 پرستار 171 نفر (08/78 %)در این پژوهش شرکت کردند. میانگین نمره کسب شده 63/4 بوده می باشد . یک سوال از پرسش نامه ( وضعیت نیمه نشسته) که به آن پاسخ درست داده گردید ، درجهت پیشنهاد اصول راهنمای مبتنی بر شواهد می باشد ، دو سوال از پرسشنامه که بیشترین شرکت کنندگان جواب نادرست دادند ، دوره تناوب تعویض ست ونتیلاتور و دوره تناوب تعویض مرطوب کننده می باشد .  نتیجه گیری : نتایج نشان می دهد که میانگین و انحراف معیار آگاهی پرستاران 708/1 ± 63/4 بوده می باشد . یک سوال پرسشنامه  بیشترین پاسخ درست را به خود اختصاص داد. و دو سوال از پرسش نامه بیشترین پاسخ  نادرست را داشتند . بین میانگین آگاهی و متغییرهای دموگرافیک هیچگونه ارتباط معنی داری پیدا نمود نشد. در 14 بخش مورد مطالعه تجهیزات لازم(لوله تراشه با راه ساکشن زیر گلوت وتخت کنتیک )  برای اجرای اصول راهنمای مبتنی بر شواهد وجود نداشته می باشد.

کلید واژه : آگاهی- بخش مراقبت ویژه- پرستاری مبتنی بر شواهد – پنومونی وابسته به دستگاه تهویه تنفسی – کادر پرستاری بیمارستان

دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشتی رشت

 

 

فهرست مطالب

عناوین                                                                                       صفحه

فصل اول:کلیات

1-1مقدمه: 5

2-1 اهداف پژوهش: 9

3-1 فرضیات یا سوالات پژوهش : 10

4-1 تعاریف نظری واژه ها : 10

5-1 تعاریف عملی واژها : 11

6-1 پیش فرضهای پژوهش : 11

7-1 محدودیت های پژوهش: 12

1-2 چهار چوب پژوهش: 14

2-2 مرور بر مطالعات.. 35

1-3 نوع پژوهش… 47

2-3 جامعه پژوهش… 47

3-3 روش نمونه گیری.. 47

4-3 مشخصات واحدهای مورد پژوهش… 48

5-3 محیط پژوهش… 48

6-3 ابزار و روش گرد آوری اطلاعات.. 48

7-3 اعتماد علمی یا پایایی واعتبار  ابزار. 49

8-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها 49

9-3ملاحظات اخلاقی. 50

1-4 یافته های پژوهش: 52

1-5  بحث وتفسیر نتایج پژوهش: 69

2-5 نتیجه گیری نهائی. 81

3-5 کار برد یافته ها 82

4-5 پیشنهادات برای انجام پژوهش های بعدی براساس یافته های پژوهش…. 82

منابع. 84

پیوست ها 87

ابزار…………………………………………………………………………………………………………………….. ………….. 89

چکیده انگلیسی ………………………………………………………………………………………………………  91

 

 

فهرست جداول

عنوان                                                                                                                                         صفه

جدول  شماره 1-4 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر اساس اطلاعات فردی وشغلی         50

جدول شمار2-4 :فراوانی ودرصد  چگونگی پاسخگوی پرستاران به هر یک از گزینه های پرسش نامه                                                                                                                      51

جدول شماره4-4 :میانگین نمره بر اساس جنس                                                           54

جدول شماره5 -4 :میانگین نمره گروها بر حسب سن                                                   54

جدول شماره6-4 : میانگین نمره بر اساس سمت شغلی                                                 55

جدول شماره 7-4 :میانگین نمره بر اساس مدرک تحصیلی واحد های مورد پژوهش          55

جدول شماره 8-4 :میانگین گروه ها  بر اساس سابقه کار در ICU                                 56

جدول شماره 9-4 :میانگین نمره واحدهای مورد پژوهش براساس تخت ICU                   57

جدول شماره 10-4 :میانگین نمره واحدهای مورد پژوهش براساس نوع ICU                  58

جدول شماره 11-4 :میانگین نمره واحدهای مورد پژوهش براساس گذراندن دورۀ آموزشی برای اشتغال در بخش مراقبت های ویژه                                                                     58

جدول شماره 12-4: توزیع چگونگی پاسخ واحدهای مورد پژوهش به سوال تعویض ست ونتیلاتور بر اساس سابقه کار در بخش مراقبت ویژه                                                    59

جدول شماره13-4  : توزیع چگونگی پاسخ واحدهای مورد پژوهشبه گزینه  تعویض مرطوب کننده بر اساس سابقه کار در بخش مراقبت ویژه                                                          60

جدول شماره14-4 : توزیع چگونگی پاسخدهی واحدهای مورد پژوهش به گزینه تعویض ست ونتیلاتور بر اساس گروه بندی بخش ها بر اساس تعداد تخت در بخش مراقبت ویژه         60

جدول شماره 15 -4 : توزیع چگونگی پاسخدهی واحدهای مورد پژوهش به گزینه دوره تناوب تعویض مرطوب کننده بر اساس تعداد تخت را نشان می دهد.                                        61

جدول شماره16-4 : توزیع چگونگی پاسخدهی واحدهای مورد پژوهش به گزینه تاثیر پوزیشن بیمار به پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بخش مراقبت ویژه بر اساس سابقه کار در بخش مراقبت ویژه                                                                                                          62

جدول شماره17-4 : توزیع چگونگی پاسخدهی واحدهای مورد پژوهش به گزینه تاثیر پوزیشن بیمار به پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بخش مراقبت ویژه بر حسب گروه بندی بر اساس تعداد تخت                                                                                                            62

جدول شماره18-4 : چگونگی وجود موانع اجرایی اصول راهنمای مبتنی بر شواهد برای پیشگیری از عفونت وابسته ونتیلاتور در بخشهای مراقبت ویژه                                     63

مقدمه:

مراقبت به عنوان یک جزء اساسی در زمینه خدمات بهداشتی درمانی به حساب می آید. در بین کلیه مراقبت های ارائه شده در محیط های درمانی مانند بیمارستان، مراقبت های پرستاری از اهمیت بیشتری برخوردار می باشد(1). ولزوم به کار گیری شواهد علمی در حرفه پرستاری به گونه روز افزونی محرز می گردد . گسترش این امر اصطلاحات مورد بهره گیری برای آن را متحول می نماید و اصطلاحاتی مانند عملکرد مبتی بر شواهد[1] از پزشکی مبتنی بر شواهد[2] استخراج می گردد  که بنا به ضرورت ، مفهوم دیگری با نام پرستاری مبتنی بر شواهد[3] در پرستاری مطرح می گردد(2).

ساکت[4] وهمکاران در تعریف مراقبت مبتنی بر شواهد اظهار کردند که مراقبت مبتنی بر شواهد ، کاربرد نتایج بهترین تحقیقات همراه با دانش وتخصص ، تجارب بالینی و نیز در نظر داشتن ارزش های بیمار در ارائه ی مراقبت  می باشد(3) .پرستاری مبتنی بر شواهد فرایندی می باشد که در طی آن پرستار می تواند با بهره گیری از شواهد تحقیقات موجود ، تصمیمات بالینی مناسب اتخاذ نماید(4).حبیبی و همکاران به نقل از گیبس[5] نیز پرستاری مبتنی بر شواهد را در اولویت قرار دادن منافع بیمار از طریق تصمیم گیری بالینی با بهره گیری از بهترین شواهد در مراقبت از مددجو تعریف کرده می باشد (5).

نحریروهمکاران به نقل از روستاس[6] اظهار کردند که اهمیت بهره گیری از شواهد در عملکرد عبارت از، بهره گیری بهینه از اطلاعات با حجم زیاد در حداقل زمان ،انجام کارها به طریق صحیح با بهترین روش های استاندارد موجود و کارآمد ، اطمینان از انجام درست امور مراقبتی ، ارتقای کیفیت مراقبت توسط پرستاران  ، اجرای  بهترین و صحیح ترین مراقبت در بهترین زمان برای بیمار، بهبود وضعیت و پیامد بیماران با مراقبت مبتنی برشواهد ،  افزایش رضایتمندی بیماران ، مراقبت با کیفیت در فضایی حمایتی همراه باتصمیم گیری عاقلانه و تمرکز ویژه بر شواهد تحقیقی در عملکرد پرستاری فراتر از عادات و روتینهای مراقبتی می باشد(6).

بسیاری از موسسات می توانند با به کارگیری عملکرد مبتنی بر شواهد در زمان ، انرژی و منابع مالی صرفه جویی کنند(7).این روش موجب ارتقای کار پرستاران شده و قطعیت را در مراقبت پرستاری جایگزین تردیدها کرده می باشد(7).ضمنا پرستارانی که از مدارک وشواهد بهره گیری می کنند از کار خود رضایت بیشتری دارند که این امر منجر به ارتقای کیفیت مراقبت می گردد .هم چنین نشان داده شده عملکرد مبتنی بر شواهد احتمال موفقیت دانشجویان درارائه برنامه های پرستاری را افزایش می دهد(8).

بطور طبیعی گویا  در نظام ارائه خدمات مبتنی بر شواهد ، روشهای اجرا وتصمیم گیری بر مبنای علم استوار باشد . با این تفاصیل بسیاری از اقدامات پزشکی ومراقبتی ، تنها بر طریقه های سنتی ، حدسها وفرضیات کاری ، مهارتهای فردی ومشاهدات غیر سازمان یافته بالینی مبتنی هستند (9).به عنوان مثال اغلب به پرستاران آموزش داده می گردد که انسولین را به روش استریل تزریق کنند ، اما اکنون گفته می گردد که بیماران دیابتی می توانند با امنیت کافی تزریق را از روی لباس انجام دهند(10). وهمچنین امروزه تاکید زیادی بر ترخیص زود تر بیماران از بیمارستان و پیگیری در خانه هست و مشخص شده که این کار تسریع بهبودی جسمی در سکته های مغزی را در پی داشته می باشد(11) . اما نظام بهداشتی ما همچنان برارائه خدمات در بیمارستان تاکید دارد(9).

دستورالعملهای بالینی به گونه خاص بر اساس بهترین شواهد موجود در مراکز درمانی طراحی می شوند . به دلیل آنکه پرستاران تأثیر مؤثری در بالا بردن کیفیت مراقبت اعمال میکنند، این دستورالعمل ها بایستی برای پرستاران در شرایط مختلف بالین کاربرد داشته باشد و تمامی شرایط و موقعیتهای پیش روی پرستار در آن لحاظ گردد(12).  به خصوص در بخشهای ویژه که پرستاران تأثیر مهمی را در اداره آن برعهده دارند وهمچنین ارایه برنامه های مراقبتی با کیفیت و مطابق استاندارد در این بخشها از اهمیت بیشتری برخوردار می باشد(13) . بدین مقصود، به کار گیری اصول راهنمای مبتنی بر شواهد و مطالعه کیفیت دستورالعمل های مراقبت بالینی مبتنی بر شواهد در زمینه شایع ترین عوارض موجود در بخش های مراقبت ویژه جهت ارتقاء مراقبت ها ضرورت می یابد . در نتیجه بهره گیری از ونتیلاتور  معضلات و مسائل مرتبط با اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در بخش مراقبت ویژه پیش می آید که یکی از مهمترین آنها پنومونی وابسته به ونتیلاتور می باشد .

پنومونی وابسته به ونتیلاتور( VAP)[7] یکی از عفونتهای بیمارستانی[8] می باشد که در بیماران تحت تهویه مکانیکی با جاگذاری راه هوائی مصنوعی بعد از 24 ساعت ایجاد می گردد.(14-16) و در صورت باقی ماندن  بیش از 24 ساعت ، خطر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور6 تا 21 برابر افزایش می یابد . طبق منابع موجود از هر 1000روز ونتیلاتور،10 تا 35 مورد عفونت وابسته به ونتیلاتور گزارش شده می باشد(14). در مطالعه افخم زاده و همکاران ، اندازه بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور 2/32 درصد در بیمارستان بعثت سنندج برآورد گردید(17). پنومونی وابسته  به ونتیلاتور اندازه مرگ و میر را 20 تا 40 درصد افزایش می دهد و روزهای بستری را در بخش مراقبت ویژه 4 روز و در بیمارستان 9 روز افزایش میدهد و در نتیجه بهره گیری از منابع (انسانی وتجهیزاتی ) مراقبت سلامت را افزایش می دهد(14, 18, 19). برای هر مورد پنومونی وابسته به ونتیلاتور40000 دلار هزینه بر جای می ماند(14, 20).

یکی از علت های پنومونی وابسته به ونتیلاتور به گونه کلی ورود ترشحات دهان به داخل تراشه بصورت آسپیراسیون[9] می باشد که در اثر کاهش سطح هوشیاری ،از بین رفتن رفلکس بلع و جمع شدن ترشحات آلوده در پشت حلق رخ می دهد(21). با در نظر داشتن پیامد پنومونی وابسته به ونتیلاتور، پیشگیری از آن اهمیت زیادی در مراقبت بیماران بد حال و تحت درمان با تهویه مکانیکی دارد(22) . درسال های اخیر راهکارهای متفاوتی در تشویق ارائه کنندگان مراقبت ویژه در پیشگیری و یا کاهش اندازه بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط گروههای مجرب مورد ارزیابی قرار گرفته می باشد که نتایج آن به عنوان اصول راهنما مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتورمنتشر شده می باشد(22). و مداخلات کاملی که می تواند  نتیجه درمان بیماران را بهبود بخشیده و به گونه موثر هزینه های  بیمارستانی را کاهش دهد ، معرفی شده می باشد(22). در سال 1994 اصول راهنمای برای پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط مرکز کنترل وپیشگیری بیماریهای آمریکا(CDC)[10] تنظیم و منتشر گردید . در سال 1995 اصول راهنمای دیگری در این مورد توسط جامعه پزشکان توراکس آمریکا معرفی گردید . در سال 2004 دودک[11] وهمکاران از گروه کارآزمائی و جامعه مراقبت ویژه کانادا با مد نظر قرار دادن اصول راهنمائی که توسط مرکز کنترل وپیشگیری بیماریهای آمریکا و جامعه پزشکان توراکس آمریکا ارائه شده بود و با بهره گیری از شواهدی که در کارآزمائی های بالینی مطالعه گردیده و در مطالعات مورد تایید قرار گرفته، اصول راهنمای مبتنی بر شواهد برای پیشگیری از عفونت وابسته به ونتیلاتور را پیشنهاد کردند . لوله گذاری از طریق دهان ، بهره گیری از سیستم ساکشن بسته ، تعویض ست ساکشن بسته برای هر بیمار جدید (یا در صورت تشخیص بالینی) ، بهره گیری از مبدل گرمایی-رطوبتی ، تعویض مرطوب کننده در هر هفته یکبار(یا در صورت تشخیص بالینی) ، دوره تناوب تعویض ست ونتیلاتور برای هربیمار جدید (یا در صورت تشخیص بالینی) ، بهره گیری از لوله های دارای مسیر ساکشن زیر گلوت ، بهره گیری از تخت های کنتیک[12] و قرار گیری در وضعیت نیمه نشسته از اصول راهنمای مراقبت پرستاری مبتنی بر شواهد می باشد که پیشنهاد گردید. اهمیت و اعتبار این اصول پیشنهادی زمانی روشن تر می گردد که تمامی اصول راهنمای که توسط مراکز علمی معتبر دنیا(CDC ،انجمن توراکس امریکا ،انجمن توراکس کانادا ، کولف[13] وهمکاران ، کینار[14] وهمکاران ،دودک وهمکاران) در15 سال گذشته در باره پنومونی وابسته به ونتیلاتور منتشر گردید (22-26) و موردها فوق را در کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور پیشنهاد کردند.از ویژگیهای این اصول راهنما ایمن بودن ، امکان بهره گیری توسط پرستاران و مد نظر قرار دادن هزینه مداخلات پرستاری برای پیشگیری از پنومونی می باشد. بهره گیری از این اصول می تواند اندازه بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور را کاهش دهد . اجرای اصول راهنمای پیشنهاد شده توسط دودک وهمکاران نیازمند آگاهی از موفقترین راهکارها برای تغییر رفتار در عملکرد پرستاری می باشد(27) . اصول راهنمای پیشنهاد شده توسط دودک وهمکاران در سال 2008 با مروری بر مطالعات از سالهای   1980تا 2006 در زمینه پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور به روز رسانی گردید(28). در سال 2007 لابو[15] وهمکاران با بهره گیری از اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از عفونت وابسته به ونتیلاتور اقدام به تنظیم پرسش نامه به مقصود سنجش آگاهی پرستاران  کردند . در مقاله ای که به همین مقصود منتشر گردید، ذکر گردیده که عدم آگاهی پرستاران می تواند مانع بزرگی برای به کارگیری این  اصول در عملکرد باشد (29) . کرمانشاهی و همکاران در زمینه موانع اجرای مراقبت مبتنی بر شواهد طی یک مطالعه اظهار کرده اند که مراقبت مبتنی بر شواهد به دلیل به روز بودن تدابیر و رویه های مراقبتی و هزینه و اثربخشی برای بیماران تأثیر مهمی در ارتقای کیفیت مراقبت های پرستاری دارد. با در نظر داشتن اینکه این در سر راه اجرای آن موانعی هست در مطالعه او 87 درصد این موانع مربوط به بعد مدیریتی بود که شامل کافی نبودن تعداد کارکنان و عدم آگاهی مدیران پرستاری نسبت به ضرورت مراقبت مبتنی بر شواهد بوده و در بعد فردی -مراقبتی نیز، فقدان زمان کافی برای پرستاران جهت مطالعه تحقیقات انجام شده از مهم ترین موانع بود(1).

علی رغم گسترش پزشکی مبتنی برشواهد و وجود اصول راهنمای عملکرد بالینی هنوز مداخلات روزانه پرستاران با این اصول فاصله دارد(22). بروز عفونت بیمارستانی و بخصوص پنومونی وابسته به ونتیلاتور به گونه مستقیم با عملکرد نادرست کادر درمانی از قبیل: ضد عفونی نکردن دست ها، عدم مراقبت مناسب دهان و دندان ، ساکشن نا مناسب ارتباط دارد(21).

با در نظر گرفتن اهمیت این اصول و به مقصود تضمین مداخلات صحیح ، جهت اجرای این اصول قدم اول سنجش آگاهی می باشد وآگاهی هم مبتنی بر محیط و شرایط اجتماعی _فرهنگی متغیر می باشد   و با در نظر داشتن اینکه اولین گام در اجرای اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور ،آگاهی داشتن پرستاران از اصول  می باشد ،ضمنا  مطالعات زیادی  در جهت مطالعه آگاهی از این اصول مبتنی بر کنترل و پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور برای کارکنان پرستاری وسایر مهیا کنندگان مراقبت سلامت صورت گرفته می باشد(29, 30). همچنین علاوه بر کمبود آگاهی پرستاران عوامل دیگری هست که از موانع اجرای این اصول  می باشد که بایستی این موانع شناسائی و رفع گردد.

از آنجائیکه اندازه آگاهی پرستاران تحت تاثیر عوامل زیادی قرار دارد و این عوامل در محیط های  مختلف ،متفاوت بوده پس پژوهشگر به مطالعه اندازه آگاهی از این اصول پرداخته تا با مشخص شدن  اندازه آگاهی، نیازهای آموزشی کارکنان مراکز بهداشتی -درمانیتحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی-درمانی گیلان  در این زمینه تعیین گردد. وهچنین موانع موجود در اجرای اصول راهنمای مبتنی بر شواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور که در اندازه آگاهی پرستاران نیز تاثیر گذار می باشد ، شناسایی گردد .


جستجو در سایت :   


تعداد صفحه : 98

قیمت : 14700 تومان

بلافاصله پس از پرداخت لینک دانلود فایل در اختیار شما قرار می گیرد

و در ضمن فایل خریداری شده به ایمیل شما ارسال می گردد.

پشتیبانی سایت :        ****       serderehi@gmail.com

در صورتی که مشکلی با پرداخت آنلاین دارید می توانید مبلغ مورد نظر برای هر فایل را کارت به کارت کرده و فایل درخواستی و اطلاعات واریز را به ایمیل ما ارسال کنید تا فایل را از طریق ایمیل دریافت کنید.

***  **** ***

این مطلب رو هم توصیه می کنم بخونین:   پایان نامه ارشد : بررسی ابعاد رضایت شغلی و ارتباط آن با سلامت عمومی کارکنان مراکز بهداشتی-درمانی شهر رشت در سال 92- 1391
دسته‌ها: پرستاری